首批確定108種病組
北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發介紹，按病種分組（DRGs）付費，指根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組，然后以定額付費方式結算醫保費用。
目前臨床中約有2萬多種診斷，2000多種手術操作。北京市醫保付費改革將這些類別分出了650個病組。8月起首批將試點108個病組，其中包括了2003個疾病診斷和1873個手術項目，基本囊括了目前的常見病、多發病。
覆蓋全市醫保人員
此次醫保付費制度改革覆蓋北京市醫療參保人員。
實行按病種分組（DRGs）付費后，參保人員就診流程不變，醫保報銷范圍不變，參保人員仍然按照現行的住院費用結算方式，持卡就醫、實時結算。
6家醫院成為首批試點醫院，分別為：北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院。參保人員在這6家醫院看病時，支付醫療費按照病種付費。
定額為上一年平均費用
實施按病種付費后，每個病組都會確定一個定額標準。定額標準為上一年同一病組的社會平均醫療費用。即2010年北京市醫保定點三級醫院診治同一病種分組的醫保患者時，實際發生的符合醫保報銷的費用，以此確定該病種分組的定額支付標準。
例如：108個病組中，“其他開顱術，伴重要合并癥及伴隨病”，通過測算，確定的定額支付標準為54943元。
超過定額個人無需支付
參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的人員，按定額支付標準付費，費用由參保人員和醫保基金共同支付。 參保人員需支付的費用包括：住院起付線以下費用、封頂線以上費用、起付線與封頂線之間需要個人按比例負擔的費用。定額標準與參保人員支付費用的差額部分，由醫療保險基金支付，超過標準部分，將無需由患者負擔。
自費費用不能高于上年水平
張大發介紹，為防止增加參保人員負擔，試點醫院在108個病種組診療過程中，要嚴格控制使用自費藥品和自費診療項目（醫用耗材），自費比例不應高于試點醫院上年同期水平。如當年自費比例高于上年同期水平，超過部分，在年底結算時醫保基金將同比扣減。
■ 名詞解釋
按病種分組（DRGs）付費，是一種打包付費制度，也是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。目前，美國、德國、澳大利亞等30多個國家和地區采用這種付費方式。按病種分組（DRGs）付費主要是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。
■ 背景
“醫保付費改革迫在眉睫”
北京市人力資源和社會保障局副局長孫彥介紹，全市醫保基金支出過快增長。目前，醫保主要實行按項目付費，這種方式刺激了醫療消費，一些醫院出現了多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫療服務行為。醫療資源的浪費，醫療費用的不合理增長，也成為市民看病貴的重要原因之一。在這一背景下，醫保付費方式改革迫在眉睫。
國務院和人社部已經出臺了實行醫療保險付費方式改革的要求，提出要積極探索按病種付費、按人頭付費以及按總額預付，抑制醫療費用不合理上漲。北京市啟動醫保付費方式改革，實行按病種分組（DRGs）付費，也是落地政策。
■ 焦點解讀
患者醫院保險三方受益
【參保人員】 費用負擔減輕
市衛生局副局長鄧小虹介紹，實行按病種分組付費后，參保病人可減輕醫藥費負擔。
一是，參保人員使用《藥品目錄》內的藥品，不再區分甲類藥品和乙類藥品，均按甲類藥品納入報銷范圍；使用醫保報銷范圍內的診療項目，也不再區分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍，個人不再承擔先行負擔部分。
二是，患者實際治療費用低于定額標準的，參保人按實際發生的費用支付個人負擔的部分，不增加個人負擔。
三是，按病種定額付費，實際醫療費用超過定額以上部分，患者個人不用負擔。
【試點醫院】 診療更加規范
市衛生局副局長鄧小虹介紹，醫院不得不轉變服務模式和管理理念，醫院有了加強內部管理，合理利用衛生資源的動力。可以減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務，克服“以藥養醫”帶來的弊端，控制醫療成本。
【醫療保險】 醫保費用可控
對于醫療保險來說，實行按病種付費，等于建立了醫保費用支出的約束機制，無論是醫院還是患者本身都不能過度醫療，這樣就能夠保持醫保費用適度增長，保障醫保基金安全，確保醫療保險制度平穩運行，可持續
更多公司訊息，請關注【江西大唐人力】資源網，官方網址：http://www.jxdtrl.com
